LOÃNG XƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Loãng xương là bệnh lý do rối loạn chuyển hóa của bộ xương, đặc trưng bởi tình trạng giảm mật độ chất khoáng của xương và tổn thương giáng hóa trong cấu trúc của tổ chức xương, hậu quả là làm giảm sức mạnh của xương và xương trở nên dễ gãy.
Loãng xương là một bệnh lý thường gặp, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh và người cao tuổi. Loãng xương với hậu quả gãy xương gây đau cấp và mạn tính, thay đổi hình thể, có nguy cơ tàn phế cao, thậm chí tử vong, là một gánh nặng lớn cho người bệnh, gia đình và xã hội.
Phân loại:
- Loãng xương nguyên phát (chiếm đa số trong số bệnh nhân bị loãng xương). Bao
gồm: loãng xương sau mãn kinh (ở phụ nữ sau mãn kinh, loãng xương týp I) và
loãng xương người già (cả nam và nữ giới, loãng xương týp II).
- Loãng xương thứ phát: do dùng một số thuốc (thường gặp nhất là corticosteroid)
hoặc do một số bệnh lý,...
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Loãng xương xuất hiện do mất cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương, trong đó quá trình mất xương diễn ra nhanh hơn quá trình tân tạo xương, hậu quả là khối lượng xương giảm dần, cùng với những thay đổi thoái giáng trong mô xương làm cho xương trở nên dễ gãy. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm:
Tuổi cao, giới (phụ nữ có nguy cơ cao hơn nam giới)
Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương
Thể trạng cơ thể nhỏ bé (BMI < 19), suy dinh dưỡng, kém phát triển thể chất từ
khi còn nhỏ, các hội chứng kém hấp thu.
Ít hoạt động thể lực, bất động lâu ngày do bệnh tật hoặc nghề nghiệp
Có thói quen lạm dụng rượu, bia, cà phê, thuốc lá,...
Thiểu năng sinh dục nam và nữ, mãn kinh sớm; hội chứng hoặc bệnh Cushing
Sử dụng dài hạn một số thuốc: corticosteroid, thuốc chống động kinh, thuốc tiểu
đường, kháng đông (heparin), thuốc chống ung thư, PPI.
Các bệnh viêm mạn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus
Mắc một số bệnh lí khác có nguy cơ mất xương cao: cường giáp, cường cận
giáp trạng, bệnh mạn tính đường tiêu hóa, suy thận mạn, bệnh lí huyết học.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc chẩn đoán
1.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
- Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng nhằm ghi nhận các triệu chứng (nếu có), đánh giá các yếu tố nguy cơ, các bệnh lí phối hợp.
- Thăm khám lâm sàng cần bao gồm: đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ khối số khối cơ thể.
- Loãng xương là bệnh chuyển biến âm thầm, đa số không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng trừ khi có gãy xương.
- Các triệu chứng nếu có thường chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng, hoặc là biểu hiện của bệnh lí gây gãy xương thứ phát:
Đau lưng cấp và mạn tính (thường do gãy lún đốt sống)
Biến dạng cột sống: gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao...do thân các đốt sống bị
gãy
Đau ngực, khó thở, chậm tiêu,... do ảnh hưởng đến lồng ngực và thân các đốt
sống.
Gãy xương: các vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương
đùi, gãy các đốt sống, thường xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, tai nạn sinh hoạt, thậm chí không rõ chấn thương.
1.2. Chỉ định cận lâm sàng
- Các thăm dò thường quy, đặc hiệu:
Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản: Công thức máu, máu lắng, chức năng gan, thận, ion đồ và calci máu, CRP, tổng phân tích nước tiểu.
Đomậtđộxương(BMD)bằngphươngphápđohấpthụtiaXnănglượngkép (DEXA, DXA) tại vùng đầu trên xương đùi và cột sống thắt lưng.
ChụpX-Quang:phổi,cộtsốngngực,thắtlưng;cácvịtríkháckhinghingờcó gãy xương
- Các xét nghiệm, thăm dò khác: có thể được chỉ định tùy thuộc tình trạng lâm sàng, nhằm xác định nguyên nhân gây gãy xương thứ phát, để chẩn đoán phân biệt, hoặc đánh giá bệnh lí phối hợp. Chẳng hạn:
Phosphatase kiềm, albumin, hormone giáp (FT3, FT4), TSH, PTH, 25-OH- vitamin D huyết thanh, phospho máu, cortisol máu, điện di đạm, tủy đồ, hormone sinh dục,...
Chẩn đoán hình ảnh: xạ hình xương, siêu âm, CT scan, hoặc MRI
Địnhlượngcácmarkerchuchuyểnxương(NTX,CTX,PINP,...),hiệntạichưa
có khuyến cáo sử dụng thường quy trong thực hành lâm sàng.
Một số thăm dò cận lâm sàng khác nếu cần.
2. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán dựa vào đo mật độ xương: tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA:
Xương bình thường: T score ≥ -1
Thiếu xương (Osteopenia): T score < -1 và > -2,5
Loãngxương(Osteoporosis):Tscore≤-2,5
Loãngxươngnặng:Tscore≤-2,5kèmtiềnsửhoặchiệntạicógãyxươngdo
xương yếu.
- Chẩn đoán loãng xương dựa vào lâm sàng và X-Quang
Trên lâm sàng, có chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gãy xương, trong đó bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống, gãy đầu dưới xương quai (gãy xương do xương yếu, sau tuổi 50), mà không cần đo mật độ xương nếu không có điều kiện hoặc chưa thể thực hiện do tình trạng bệnh, tuy nhiên cần loại trừ gãy xương bệnh lí và các bệnh lí loãng xương thứ phát khác.
Hoặcchẩnđoándựavàolâmsàng(baogồmđánhgiácácyếutốnguycơ),kết hợp với chụp X- Quang, cần loại trừ các bệnh lí loãng xương thứ phát.
3. Đánh giá nguy cơ gãy xương: dựa vào các mô hình tuyên đoán gãy xương (dựa trên BMD và các yếu tố nguy cơ khác)
- Mô hình FRAX của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Mô hình này sử dụng 12 yếu tố nguy cơ. Người sử dụng nhập số liệu cá nhân, website sẽ cho kết quả tiên lượng xác suất gãy xương trong vòng 10 năm.
- Mô hình của Viện Garvan, Úc www.FractureRiskCalculator.com
Sử dụng năm yếu tố nguy cơ : tuổi, cân nặng, tiền sử gãy xương, chỉ số T và tiền sử té ngã. Cũng như mô hình của WHO, mô hình này cho kết quả nguy cơ gãy xương và cổ xương đùi trong vòng 5 năm và 10 năm.
4. Chẩn đoán phân biệt
- Loãng xương thứ phát, các bệnh lí ác tính cơ quan tạo máu (đa u tủy xương, bệnh bạch cầu...), như ung thư di căn xương, cường cận giáp trạng, cường giáp trạng,...
- Nhuyễn xương (Osteomalacia): do thiếu vitamin D, rối loạn chuyển hóa phospho, do khối u, khiếm khuyết di truyền,...
- Bệnh tạo xương bất toàn hay xương thủy tinh (Osteogenesis Imperfecta).
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc, mục đích 1.1. Mục đích điều trị
- Giảm nguy cơ gãy xương
- Giảm nguy cơ gãy xương tái diễn (nếu có tiền sử gãy xương) - Giảm mất xương
- Giảm nguy cơ tử vong liên quan đến gãy xương.
1.2. Chỉ định điều trị
- Loãng xương ở người trẻ, loãng xương thứ phát :
Điều trị tích cực bệnh lí nền (điều trị nguyên nhân)
Xemxétchỉđịnhthuốcloãngxương(bisphosphonate)căncứvàotừngtrường
hợp cụ thể ; chẳng hạn: khi có Z-score < -2.0 kèm theo có yếu tố nguy cơ quan trọng như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, hoặc sử dụng glucocorticoid kéo dài.
- Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới ≥ 50 tuổi: khuyến cáo dùng thuốc điều trị loãng xương khi có một trong các tình trạng sau đây :
Gãy đốt sống hoặc cổ xương đùi do xương yếu (không bắt buộc phải đo mật độ xương hoặc bất kể giá trị của T-score).
ĐượcchẩnđoánloãngxươngdựavàođomậtđộxươngvớiT-score<-2.5hoặc dựa vào lâm sàng, X-quang, sau khi loại trừ các nguyên nhân thứ phát.
Thiếuxương(T-scoretừ-2.5đến-1)vànguycơgãyxương10nămcao(tính toán bằng mô hình FRAX hoặc mô hình tương đương khác).
Bệnh nhân sử dụng corticosteroid kéo dài có T-score < -1.5
2. Các biện pháp không dùng thuốc
Khuyến cáo người bệnh thay đổi lối sống: hạn chế rượu bia, ngưng hút thuốc, duy trì cân nặng hợp lý; bổ sung các loại thực phẩm giàu canxi, vitamin D
Chế độ sinh hoạt: tăng cường vận động và tập luyện thể lực, tăng dẻo dai cơ bắp, phòng tránh tránh té ngã.
Sử dụng các dụng cụ hỗ trợ vận động nếu cần: nẹp lưng, nạng gậy,...
3. Các thuốc điều trị loãng xương
3.1. Calci và vitamin D
- Calci: ngoài dinh dưỡng, xem xét bổ sung thêm Calci đường uống, đảm bảo cung cấp đủ 1000-1200mg calci nguyên tố mỗi ngày.
- Vitamin D: đảm bảo cung cấp 800-1000IU mỗi ngày (tốt nhất nên định lượng vitamin D để bổ sung cho phù hợp). Các dẫn chất chuyển hóa của vitamin D như: calcitriol chủ yếu được chỉ định cho các bệnh nhân lớn tuổi, suy thận.
3.2. Các thuốc chống hủy xương
- Nhóm bisphosphonates (BPN): được lựa chọn hàng thứ nhất trong điều trị các loại gãy xương (người già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giới, loãng xương do corticosteroid). Các thuốc bsphosphonate cần được sử dụng liên tục, kéo dài, với liệu trình điều trị đầu tiên nên kéo dài ít nhất từ 3 năm (đường tĩnh mạch) đến 5 năm (đường uống); sau đó có đánh giá lai để cân nhắc dùng tiếp hoặc ngưng điều trị một thời gian.
Alendronate 70mg hoặc alendronate 70mg + cholecalciferol (vitamin D3): uống sáng sớm, lúc đói, một tuần uống một lần 1 viên.
Zoledronic acid 5mg truyền tĩnh mạch một năm một liều duy nhất.
Ibandronate: chỉ định loãng xương sau mãn kinh
+ Đường uống: viên 150mg uống một lần, mỗi tháng, hoặc
+ Tiêm tĩnh mạch: liều 3mg, mỗi 3 tháng.
Risedronate: Uống 35mg mỗi tuần, hoặc 75mg hai ngày mỗi tháng hoặc 150mg một lần mỗi tháng.
Chú ý: đảm bảo bồi phụ đủ nước, lưu ý chức năng thận và nồng độ calci máu khi dùng các bisphosphonate, đặc biệt đường tĩnh mạch. Với các bisphosphonate uống, cần uống lúc đói, không nằm và không ăn uống sau uống thuốc ít nhất 30 phút.
Một số chỉ định dùng BPN: phụ nữ có thai và cho con bú, hạ calci máu, suy thận nặng (eGFR < 35mL/phút), bệnh lý thực quản như loét hoặc co thắt thực quản (BPN đường uống), người không thể duy trì tư thế ngồi hoặc đứng sau uống thuốc (BPN uống).
Calcitonin: thường dùng liều 100 IU tiêm dưới da hàng ngày. Không nên dùng kéo dài, thường chỉ định trong trường hợp mới gãy xương, đặc biệt khi có kèm triệu chứng đau. Denosumab (kháng thể đơn dòng kháng RANKL): liều 60mg, tiêm dưới da một lần mỗi 6 tháng. Được chấp thuận do loãng xương sau mãn kinh và loãng xương nam giới, có
thể được chỉ định thay thế cho nhóm bisphosphonate.
Raloxifen (SERMs, chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen): chỉ định đối với phụ
nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao hoặc có loãng xương sau mãn kinh. Liều 60mg uống hàng ngày, trong thời gian ≤ 2 năm.
3.3. Thuốc có tác dụng tăng tạo xương hoặc tác dụng kép
Strontium ranelate: 2 g uống ngày một lần buổi tối (sau ăn 2 giờ, trước khi đi ngủ tối).
Teriparatide (PTH 1-34): liều thường dùng 20μg mỗi ngày; thời gian tối đa 2 năm. Không dùng đồng thời với bisphosphonate. Tuy nhiên, sau khi ngưng teriparatide có thể dùng tiếp bisphosphonate để duy trì hoặc làm tăng thêm BMD.
3.4. Các nhóm thuốc khác: vitamin K2 (menatetrenone) và một số thuốc khác. 4. Phối hợp các thuốc điều trị loãng xương
4.1. Kết hợp thuốc chống huỷ xương và thuốc tăng tạo xương
- Bisphosphonate + calci và Vitamin D
- Calcitonin + calci và vitamin D
- Hormon thay thế + calci và vitamin D
- Calium + vitamin D3 + Zimc + copper (Davitabone)
4.2. Kết họp các thuốc chống huỷ xương và thuốc tăng tạo xương
- Bisphosphonate + hormon thay thế + calci & vitamin D
- Calcitonin + hormon thay thế + calci & vitamin D
- Bisphosphonate + calcitonin + hormon thay thế + calci & vitamin D
5. Điều trị triệu chứng, hỗ trợ
Đau cột sống, đau xương: Calcitonin, calcitriol và các thuốc giảm đau như thuốc kháng viêm NSAID, thuốc giảm đau thông thường (đơn thuần hay phối hợp nhóm opiate nhẹ như codein, tramadol), thuốc giãn cơ,...
Chèn ép rễ thần kinh cột sống (đau lưng lan trước bụng ngực, đau lan theo rễ thần kinh, dị cảm, tê,...): nẹp thắt lưng, điều chỉnh tư thế ngồi hoặc đứng, sử dụng các thuốc giảm đau, thuốc giảm đau thần kinh (pregabalin, gabapentin), vitamin nhóm B,...
6. Điều trị ngoại khoa: chủ yếu để giải quyết các biến chứng gãy xương như gãy cổ xương đùi, gãy đốt sống.
Gãy cổ xương đùi: nẹp cố định, phẫu thuật kết hợp xương, thay chỏm hoặc thay toàn bộ khớp háng.
Gãy đốt sống, biến dạng cột sống: phục hồi chiều cao đốt sống và giảm đau bằng các phương pháp tạo hình đốt sống (bơm xi măng vào thân đốt sống, thay đốt sống nhân tạo...). V. THEO DÕI, QUẢN LÍ
Bệnh nhân cần được điều trị lâu dài và theo dõi định kì để đánh giá lại các yếu tố nguy cơ, bảo đảm sự tuân thủ điều trị và thực hành các biện pháp phòng tránh té ngã và gãy xương.
Đo khối lượng xương (phương pháp DEXA) mỗi 1-2 năm để theo dõi kết quả điều trị. Có thể xét nghiệm một số markers chu chuyển xương để hỗ trợ trong đánh giá, chẩn đoán loãng xương, tiên lượng gãy xương và theo dõi đáp ứng điều trị.
BSNT Nguyễn Huy Thông
Luyện Thi Nội Trú Y Hà Nội
