ECMO - SINH LÝ LÂM SÀNG ỨNG DỤNG 

NGUỒN: Sưu Tập - Tổng Hợp

Đối với những bệnh nhân bị suy hô hấp cấp nặng không đáp ứng với việc hỗ trợ thở máy và bệnh nhân bị suy tim cấp như viêm cơ tim cấp do vi rút mà các phương pháp điều trị thông thường không cải thiện được thì sự ra đời của phương pháp ECMO được các bác sĩ hồi sức cấp cứu áp dụng.

1. Trao đổi oxi qua màng ngoài cơ thể là gì?

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (extracorporeal membrane oxygenation ECMO) là phương pháp cấp cứu hô hấp tuần hoàn khi tim hay phổi hoặc cả hai đều không thể hoạt động bình thường. Công nghệ này (ECMO) có thể thay thế tim hoặc phổi hay cả hai trong một thời gian ngắn. Máu được đưa ra khỏi cơ thể từ tĩnh mạch qua màng lọc có chức năng như phổi của con người, màng lọc sẽ gắn kết máu với oxy trước khi trả lại về tĩnh mạch để đi vào cơ thể. Tương tự, việc lấy máu từ tĩnh mạch qua hệ thống màng lọc và được trả về động mạch đối với những trường hợp cần hỗ trợ tuần hoàn (hỗ trợ tim).

2. Sử dụng ECMO trong những trường hợp nào?

Mục đích của kỹ thuật ECMO là đảm bảo cho cơ thể bệnh nhân có đủ oxy. Tuy ECMO không chữa lành bệnh tim hoặc phổi nhưng giúp người bệnh vượt qua nguy kịch, kết hợp chữa trị nguyên nhân chờ thời gian hồi phục, có thể giảm bớt được các loại thuốc hỗ trợ tim, giảm bớt hỗ trợ máy thở để giảm nguy cơ tổn thương do máy thở.

Trẻ em là đối tượng được áp dụng chủ yếu, tuy nhiên với trường hợp người lớn bị suy tim, suy hô hấp thì vẫn có thể sử dụng như bình thường. ECMO đưa máu ra bên ngoài cơ thể, sau đó loại bỏ cacbon dioxit và thêm oxy vào tế bào hồng cầu. Công nghệ này được áp dụng để điều trị các ca bệnh trong giai đoạn cuối, suy tim hay suy hô hấp nghiêm trọng. ECMO còn được sử dụng nhằm kéo dài sự sống để các bác sĩ tìm ra nguyên nhân gây ngưng tim. Ngoài ra, một số trường hợp sau có thể được cân nhắc để sử dụng ECMO:

● Trường hợp suy hô hấp nếu tỷ lệ sức căng oxy ở động mạnh và oxy hít vào (PaO2 / FiO2) nhỏ hơn 100 mmHg mặc dù máy thở đã được sử dụng hết công suất.

● Suy hô hấp do nồng độ carbon dioxide cao bất thường với độ pH trong động mạch nhỏ hơn 7,20

● Sốc tim

● Tim có vấn đề sau khi phẫu thuật tim

● Ngừng tim

● Dùng để duy trì sự sống trong khi cấy ghép tim hay đặt một thiết bị hỗ trợ tâm thất hoặc ghép phổi

● Mặc dù mang nhiều tranh cãi nhưng dùng ECMO để điều trị sốc do nhiễm trùng vẫn đang được nghiên cứu

● Hạ thân nhiệt với nhiệt độ từ 24-28 °C và bất ổn tim hoặc với nhiệt độ <24°C.

3. Có những phương pháp ECMO nào?

Có 2 loại ECMO phổ biến nhất là ECMO tĩnh mạch-động mạch và ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch đều hoạt động theo nguyên tắc là từ hệ thống tĩnh mạch máu được đưa ra bên ngoài cơ thể sau đó được thêm oxy rồi trả lại về cơ thể. Trong ECMO tĩnh mạch-động mạch thì máu được trả về hệ động mạch và trong ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch thì máu được trả về tĩnh mạch. Tuy nhiên, ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch chỉ hỗ trợ việc hô hấp, không hỗ trợ cho tim.

● Tĩnh mạch-động mạch: Phương pháp này là đặt một ống thông tĩnh mạch vào tĩnh mạch đùi bên trái hoặc bên phải để lấy máu ra bên ngoài và một ống thông động mạch vào động mạch đùi bên trái hoặc bên phải để trả máu vào cơ thể. Vị trí của đầu ống thông tĩnh mạch đùi phải được giữ ở ngay gần đường giao nhau của tĩnh mạch chủ dưới và tâm nhĩ phải trong khi đầu của ống động mạch đùi phải ở trong động mạch chậu. Ở người lớn thì việc tiếp cận động mạch đùi được ưu tiên vì việc chèn vào đơn giản hơn ở trẻ nhỏ

● Tĩnh mạch-tĩnh mạch: Ở phương pháp này lại đặt một ống thông vào tĩnh mạch đùi để đưa máu ra và tĩnh mạch cảnh trong bên phải để trả máu về. Bên cạnh đó, một ống thông hai có đầu được đưa vào tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch dưới rút máu ra và đưa máu trở lại tâm nhĩ phải sau khi được thêm oxy

-------------------------------------------------
KỸ THUẬT ECMO (căn bản)
Lời nói đầu: bài viết sẽ hơi dài, các bạn có thể lưu lại để đọc khi cần. Mình soạn lại cũng dựa trên sách vở, trên một vài báo cáo và trên thực tế những bệnh nhân mình và team đã điều trị. Bài viết sẽ không đi sâu, chỉ dừng lại ở đọc và hiểu về cơ bản thôi. Nên bố cục bài viết sẽ hơi lộn xộn. Rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến để bài viết được hoàn thiện hơn.

I. ĐẠI CƯƠNG
Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng (Extracorporeal Membrane Oxygenation = ECMO) là một dạng hỗ trợ ngoài cơ thể, máu tĩnh mạch của bệnh nhân sẽ được đưa đến một thiết bị goị là bộ phận oxy hóa máu, tại đây máu được trao đổi khí (thải CO2 và nhận O2) sau đó máu sẽ trở lại hệ tuần hoàn của bệnh nhân. ECMO được chỉ định trong những trường hợp suy tuần hoàn nặng hoặc suy hô hấp nặng không đáp ứng với các điều trị thường quy.
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ CHỈ ĐỊNH ECMO
Được chỉ định cho Bn có suy hô hấp, suy tuần hoàn đe dọa tính mạng không đáp ứng với các điều trị thường quy và có khả năng phục hồi và kỹ thuật luôn luôn được triển khai và quản lý bởi các chuyên gia hồi sức. triển khai kỹ thuật ECMO cho bệnh nhân cần tuân thủ đúng chỉ định và chống chỉ định kỹ thuật.
1. Chỉ định và chống chỉ định ECMO trong trường hợp suy hô hấp cấp tính.
1.1. Chỉ định
- Hộicchứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) nặng, tiên lượng nguy cơ tử vong > 80% (PaO2/ FiO2 < 80mmHg, thở máy với FiO2> 90% và/hoặc điểm Murray từ 3-4)
- tăng CO2 máu dai dẳng, hội chứng rò rỉ khí nặng, chờ ghép phổi, ngưng tuần hoàn do tắc động mạch phổi cấp hoặc do tắc nghẽn đường thở.
1.2. Chống chỉ định
Theo khuyến cáo của ELSO 2017 không có chống chỉ đinhh tuyệt đối, mỗi bệnh nhân cần quan tâm đến lợi ích và nguy cơ.
Các chống chỉ định tương đối:
- thở máy từ 7 ngày trở lên với các thông số cài đặt cao như FiO2> 90% , Pplateau > 30cmH2O
- Suy giảm miễn dịch nặng (số lượng tuyệt đối của bạch cầu trung tính < 400 Tb/mm3)
- chảy máu não mới hoặc đang diễn tiến
- không có khả năng phục hồi như chấn thương sọ não nặng, ung thư giai đoạn cuối.
- chống chỉ định dùng chống đông.
2. chỉ định và chống chỉ định ECMO trong trường hợp suy tuần hoàn cấp tính.
2.1. chỉ định.
- sốc tim: do các nguyên nhân cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp, quá liều thuốc chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi…không đáp ứng với các biện pháp điều trị tối ưu.
- sau phẫu thuật tim mạch: không có khả năng cai khỏi hệ thống tim phổi bằng các biện pháp hỗ trợ thường quy.
- thất bại sớm sau ghép tạng: sau ghép tim hoặc ghép tim phổi.
- các trường hợp suy tuần hoàn do nguyên nhân khác như sốc phản vệ nặng, sốc nhiễm khuẩn nặng, bệnh cơ tim chu sản…
- chờ ghép tim
2.2 chống chỉ định
* chống chỉ định tuyệt đối:
- bệnh tim không có khả nặng phục hồi và không có chỉ định ghép tạng hoặc đặt dụng cụ hỗ trợ thất trái.
- suy đa tạng mạn tính (suy thận, xơ gan, giãn phế quản)
- hồi sinh tim phổi ( CPR) kéo dài không đảm bảo tưới máu tạng thích hợp.
* chống chỉ định tương đối: chống chỉ định dùng chống đông, tuổi cao, béo phì.
III. NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG VÀ CẤU TẠO CỦA HỆ THỐNG ECMO.
1. Nguyên lý hoạt động.
ECMO là thiết bị hỗ trợ sự sống với vòng tuần hoàn nhân tạo bên ngoài lấy máu từ bệnh nhân đến trao đổi tại màng oxy hóa với chức năng làm O2 và thải CO2 sau đó đưa máu đã được trao đổi về lại hệ thống tuần hoàn của bệnh nhân. Đây là hệ thống hỗ trợ tim và/hoặc phổi tạm thời cho bệnh nhân suy hô hấp nặng hoặc suy tim, sốc tim nặng trong thời gian để điều trị nguyên nhân và chờ hồi phục.
Với vai trò hỗ trợ tim (chức năng bơm) để đảm bảo tưới máu và phổi (oxy hóa máu) khác nhau nên có 2 cách thiết lập hệ thống ECMO khác nhau đó là ECMO tĩnh mạch – động mạch (VA ECMO) được áp dụng để hỗ trợ tim và/ hoặc phổi còn ECMO tĩnh mạch- tĩnh mạch (VV ECMO) để áp dụng hỗ trợ phổi.

2. Cách thiết lập hệ thống ECMO
Có 2 cách thiết lập hệ thống ECMO ngoại vi là ECMO động mạch- tĩnh mạch và ECMO tĩnh mạch –tĩnh mạch.

2.1. ECMO tĩnh mạch - động mạch ( VA ECMO)
Dòng tuần hoàn được tạo ra bởi một bơm ly tâm, máu được hút ra từ tĩnh mạch lớn, được bơm này đẩy đến hệ thống màng trao đổi oxy để làm giàu oxy và thải khí CO2 từ hệ thống máu sẽ trở lại hệ tuần hoàn qua đường động mạch, trong trường hợp bệnh nhân sốc tim hoặc suy cả tim- phổi.
Hiệu quả của oxy hóa máu phụ thuộc vào mối liên quan giữa dòng máu bơm qua (số vòng quay của bơm) và cung lượng tim của bệnh nhân. Oxy máu của bệnh nhân sẽ tăng lên khi lưu lượng dòng qua máy ECMO tăng lên.
2.2. ECMO tĩnh mạch- tĩnh mạch (V-V ECMO)
Dòng tuần hoàn được tạo ra bởi một bơm ly tâm, máu được hút ra từ tĩnh mạch lớn, được bơm này đẩy đến hệ thống màng trao đổi oxy làm giàu khí O2 và thải khí CO2 từ đây máu được đẩy lại vào cơ thể qua đường tĩnh mạch lớn như TM Đùi, TM Cảnh trong để hỗ trợ các trường hợp suy hô hấp cấp nặng.
V-V ECMO có hiệu quả thải CO2 tốt hơn. Lưu lượng khí oxy qua màng oxy hóa nên đặt gấp đôi tốc độ lưu lượng dòng ECMO. Với lưu lượng dòng ECMO tạo một cung lượng bằng khoảng 2/3 cung lượng tim, và lưu lượng khí oxy qua bơm gấp đôi lưu lượng dòng ECMO thì gần như toàn bộ khí CO2 sẽ được thải ra qua màng oxy hóa.
Hệ thống V-V ECMO có thể được thiết lập bằng 2 canun đơn ở hai vị trí tĩnh mạch khác nhau hoặc bằng một canun 2 nòng đặt vào tĩnh mạch cảnh trong.
3. Cấu tạo hệ thống ECMO.
Phần này liên quan đến mảng kỹ thuật nhiều nên mình sẽ không đi sâu vào nó, mình sẽ chỉ giới thiệu sơ bộ về cấu tạo của hệ thống một cách đơn giản và dễ hiểu nhất thôi nhé.
Cấu tạo hệ thống ecmo gồm: bơm ly tâm, màng trao đổi oxy, canun động mạch và/ hoặc tĩnh mạch và hệ thống điều khiển.
- Bơm ly tâm: bơm ly tâm gồm có cánh quạt hình nón được làm bằng nhựa trơn nhẵn, bơm có thể quay nhanh đến 300 vòng/ phút đẩy máu đi bằng lưc ly tâm. Bơm ly tâm có thể tạo áp lực đến 90 mmHg.
Bơm cơ học có chiều dài của ổng 1/4 đến 5/8 inch (đường kính trong).
- Màng trao đổi oxy:
Trước năm 2000 các trung tâm y tế thường sử dụng màng silicone hoặc màng trao đổi oxy bằng sợi rỗng polypropylene trong tuần hoàn ECMO.
Hiện nay, thế hệ mới nhất của màng tra đổi oxy bằng sợi rỗng được làm bằng polymethylpentene (PMP), cho phép tách hoàn toàn giai đoạn máu và khí.
Ưu điểm: dễ sử dụng, tăng tuổi thọ, giảm nguy cơ tan máu, giảm nguy cơ giảm tiểu cầu cũng như trao đổi oxy tốt hơn...
- ống thông (canun) ECMO: được thiết kế bằng các chất liệu dẻo, không bị biến dạng, có khả năng cản quang với nhiều kích cỡ khác nhau để đảm bảo lưu lượng máu.
IV. ĐẶT CANUN ECMO
1. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
+ Thiết lập một số đường theo dõi mới trước khi đặt canun ECMO:
- đường động mạch ( chọn vị trí đặt là mạch quay phải)
- đặt một đường truyền tĩnh mạch trung tâm (loại 3 nòng) và/ hoặc catheter động mạch phổi. chú ý đường đặt: đường tĩnh mạch đùi phải là đường đặt canun chạy ECMO. Kiểm tra chỉ số SVO2 và CVO2.
+ Các thuốc trợ tim và vận mạch vẫn tiếp tục dùng nếu có chỉ định.
+ sử dụng an thần và liệt cơ nếu cần
+ việc lựa chọn canun để đạt lưu lượng máu đi qua (xem bảng bên dưới). mục tiêu: đặt canun để đạt 70% cung lượng tim
+ việc chọn tĩnh mạch để đặt canun, vị trí guide wire và vị trí canun dưới sự hướng dẫn của máy siêu âm tim qua lồng ngực hoặc thực quản.
2. ĐẶT CANUN
- Đặt canun qua da thường được lựa chọn để tối thiểu háo tình trạng chảy máu qua chân catheter (hơn là phương pháp rạch da bộ lộ mạch).
- quyết đinh vị trí đặt catheter bằng chlorhexidine (betadin 2%- cồn 70) và đợi đến khi da khô.
- chuẩn bị dịch chưa heparin: 1000 ui trong 1lit NaCl 0.9%.
- trải săng vô trùng toàn cơ thể
- bộ kit đặt canun chứa tất cả các dụng cụ để đặt canun. Và đảm bảo phù hợp với mỗi loại canun đặt.
- đối với phương thức VA ECMO qua đường ngoại vi, dòng máu qua canun.
- đối với ECMO đường ngoại biên, việc đặt canun tái tưới máu (nếu có thể) là cẩn thiết vào động mạch đùi và nhồi heparin chống đông trước khi tiến hành đặt canun động mạch để chạy ECMO.
⸸ canun cỡ 8.5F dùng đặt để tái tưới máu cho động mạch đùi. Canun này sẽ nối với đường động mạch của hệ thống ECMO.
- Sau khi đặt canun ECMO qua da đã hoàn thành, sử dụng liều heparin bolus 70 ui/kg để duy trì ACT > 200.
- Việc rạch da có thể tránh được qua phương pháp đặt canun qua da và nong dần để cho da vùng xung quanh vừa khít với canun khi được đặt vào.
- trong mode VA ECMO: đường canun động mạch nên được luồn hết chiều dài canun vào trong lòng mạch.
- trong mode VV ECMO:
⸸ đầu canun trở về nên ở vị trí trong nhĩ phải qua hướng dẫn của siêu âm
⸸ đầu canun lấy máu nên ở vị trí ngang với cơ hoành (đặt đường tĩnh mạch đùi) hoặc trong tĩnh mạch chủ trên ( đặt đường tĩnh mạch cảnh trong). Vị trí đầu canun sẽ quyết định mức độ tái tuần hoàn của hệ thống ECMO.
▲ canun 2 lòng (Avalon) ưu và nhược điểm ?
+ ưu điểm:
Chọc kim luồn catheter dưới da một lần dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang hoặc máu siêu âm thực quản.
Tương xứng với tỉ số lưu lượng tự nhiên
Bệnh nhân có thể đi lại được
+ nhược điểm:
Lưu lượng có thể bị giới hạn
Giảm đột ngột áp lực àtán huyết
▲▲ Nguy hiểm từ việc đặt canun trong ECMO:
- Mục tiêu:
◦ Cho tim phổi nghỉ ngơi
◦ Lưu lượng đủ đạt chỉ số tim 2.5 L/min/m2
◦ Cung cấp đủ mức oxy hóa/ lấy CO2 của “máu ECMO”
◦ Kháng đông máu vừa đủ, khi thích hợp ( ACT = 160- 200s)
- Có thể gây thiếu máu nuôi đầu xa chi nếu đặt canun động mạch đùi.
àSFA canun/ GRAFT ĐM đùi nông
- Tán huyết, phá vỡ các protein khi có sự giảm áp lực đột ngột quá mức à giảm áp lực với lưu lượng.
- Có thể giảm tưới máu đến não, mạch vành và chi (V-A)
à canun động mạch đùi.
- Rút canun có thể gây chảy máu ồ ạt.
3. BẮT ĐẦU CHẠY ECMO.
- Kiểm tra ACT và đảm bảo ACT > 200s
- nối nguồn oxy với màng oxy hóa. Dòng khí qua màng oxy hóa bắt đầu ở tốc độ bằng hoặc lớn hơn tốc độ dòng máu qua màng oxy hóa (thường là 5-6l/phút) với oxy 100%.
- màng oxy hóa được đặt ở phía tay của màng oxy hóa.
- sensor nhận cảm dòng được bôi gel và được phủ bằng Glad- wrap.
- Zeroing sensor nhận cảm dòng được thực hiện mối 30-60 phút sau khi hệ thống ECMO bắt đầu hoạt động.
V. QUY TRÌNH THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG CỦA ECMO.
1. THEO DÕI THÔNG SỐ BỆNH NHÂN
+ ABC: đường thở- hô hấp- tuần hoàn
+ Sinh hiệu: SpO2, nhip thở, tần số- nhịp tim (và waveforms), huyết áp, nhiệt độ, CVP,..,
+ Thăm khám lâm sàng: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thận- tiết niệu- sinh dục, cơ- xương- khớp, thần kinh, răng- hàm- mặt, nội tiết,...
+ Các CLS khác: Thuốc/ dịch truyền, x-quang phổi hàng ngày, siêu âm Doppler để đánh giá tình trạng thiếu máu chi, PAC,...
+ X.Nghiệm:, SVO2/ CVO2, TFTS, Tán huyếT, các xét nghiệm máu: FBE, Ur, Creatinine, điện giải đồ, MG, LDH, APTT, INR, Fibrinogen làm hàng ngày.
2 BẢNG THEO DÕI ECMO.
+ Lưu lượng/ số vòng quay:
- số vòng quay/phút
- lưu lượng (l/mim)
- cảm biến Flow
+ Bơm ly tâm:
- Khí
- máu đông
- dự phòng.
+ Màng oxy hóa máu:
- cổng thoát khí
- khí
- máu đông
- trộn khí
- nguồn khí
+ Theo dõi áp lực:
- máu vào/ máu ra
- báo động
- transducer
- trước/ sau- màng.
+ Tubing:
- chạc 3
- máu đông
- kẹp
- khí.
+ Canun:
- vị trí chảy máu
- kích cỡ/ màu sắc...
Theo dõi hệ thống tuần hoàn: theo dõi tình trạng oxy hóa máu bằng cách đo áp lực xuyên màng (chênh lệch giữa áp lực đầu vào và đầu ra của màng oxy hóa) và xét nghiệm khí máu đầu ra mỗi 12h.
Không cần thiết làm xét nghiệm khí máu động mạch trước màng oxy hóa ở phương thức VA ECMO.
3. THEO DÕI MÁY THỞ.
Khi dòng ECMO đã được thiết lập và tình trạng oxy hóa của bệnh nhân đã cải thiện, các hỗ trợ máy thở được giảm xuống.
Mục tiêu các cài đặt máy thở: Fi02 < 0.7, Pplt< 30 cmH2O, PEEP < 16cmH2O và F< 12.
▲ Một số chú ý:
◦Tăng lưu lượng khí = giảm PCO2
◦Tăng Fi02= tăng PaO2
◦Tăng số vòng quay/phút = tăng lưu lượng.
3.1. Những điểm quan trọng cần nhớ
- Hãy nghi đến oxy delivery, không chỉ độ bão hòa O2.
- Độ bão hòa O2 80% hoặc hơn có thể là đủ
- Hãy nghĩ đến cung lượng tim và lưu lượng dòng, không chỉ huyết áp.
- Không có mức “HEMOGLOBIN LÝ TƯỞNG”
- O2 delivery = CO x Hgb x O2 SAT (PO2 x 0.003)
- Hãy nghĩ đến chức năng cơ quan và mức tiêu thụ O2.
- Hãy nghĩ đến O2 máu tĩnh mạch mạng và lactate máu.
3.2. Các bước xử trí.
- Đánh giá bệnh nhân: các nguyên nhân làm giảm oxy máu- khoảng chết, SHUNT, tràn khí màng phổi, phù phổi, thuyên tắc phổi, viêm phổi, ARDS,.
- Đánh giá hệ thống ECMO: lưu lượng, số vòng quay, hệ thống dây, tái tuần hoàn.
- Tương tác giữa bệnh nhân với ECMO: mixing equation
- Tránh điều chỉnh thông số máy thở: “phản xạ” máy thở.
3.3. Chiến lược cải hiện oxy hóa máu.
a. Các chiến lược làm tăng nồng độ oxy trong máu:
- tăng lưu lượng ECMO
- Tăng khả năng chuyên chở oxy của máu
b. Chiến lược làm giảm tái tuần hoàn
c. Chiến lược làm giảm mức độ tiêu thụ oxy.
- an thần, giãn cơ: duy trì điểm Ramsay thích hợp để bệnh nhân nằm yên thở hoàn toàn theo máy trong giai đoạn đầu
- hạ thân nhiệt điều trị: (sẽ có một bài viết riêng về chủ đề nàỳ.)
d. Điều chỉnh cung lượng tim và shunt trong phổi
- truyền beta- blocker
- liệu pháp nằm sấp.
e. Chuyển sang mode V-A hoặc dạng kết hợp.
3.4. Kiểm soát áp lực so thể tích? Thở tự nhiên?
a. Mode pressure control: dạng lưu lượng dòng giảm dẫn- lưu lượng cuối thì hít vào và stress cơ học thấp hơn.
b. Mode pressure support với PEEP: duy trì áp lực trung bình đường thở cao và tương hợp V/Q tốt hơn.
c. Ít ảnh hưởng lên chức năng tim mạch/ phản xạ ho được bảo toàn/ giảm rối loạn chức năng cơ hoành.
d. Chưa có nghiên cứu cụ thể nào về chủ đề này.
3.5. các hỗ trợ hô hấp khác
- Mở khí quản sớm ( thận trọng)
- Nội soi phế quản thường xuyên: không cần thiết trừ khi đàm dày và đặc (thận trọng)
- Thủ thuật tái huy động phế nang (cân nhắc)
- Sử dụng META-NEB (cân nhắc nếu không có tiền sử tràn khí màng phổi, xuất huyết phế nang, HC rò rỉ khí.)
- Nằm sấp khi ECMO, thông khí tần số cao, xử trí theo áp lực xuyên phổi vân còn mới mẻ.
4. MỤC TIÊU HUYẾT ĐỘNG.
- Siêu âm tim có giá trị
- Catheter động mạch phổi khó khăn, thiết bị xâm lấn cung cấp ít thông tin.
- Pulsatility được duy trì trong V-V và được duy trì một ít trong V-A.
- Duy trì tưới máu hệ thống và máu vùng đủ.
- Tưới máu hệ thống- lactate máu, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn, toan- kiềm..
- Giảm tưới máu vùng – tri giác, chức năng thận, chức năng gan, tưới máu ngoại biên.
▲. Kiểu hình huyết động trước và sau khi VV ECMO:
<< Trước khi ECMO:
- Giảm oxy máu
- Thông khí áp lực cao
- Kháng lực mạch máu ngoại biên cao
- Giảm tiền tải
- Giảm co bóp cơ tim
- Kháng lực mạch máu hệ thống và mạch máu phổi cao.
- Cần thuốc tăng co bóp cơ tim.
>> Khi VV ECMO:
- Giảm nhu cầu thở máy
- Giảm chấn thương áp lực
- Kháng lực mạch máu giảm
- Tăng hồi lưu tĩnh mạch, giảm co mạch.
- Cải thiện co bóp cơ tim
- Có thể cai vận mạch
- Giảm nhu cầu/ tăng chức năng cơ quan.
VI. CAI ECMO.
1. Cai V-V ECMO:
- Đạt được trọng lượng khô
- Đánh giá đáp ứng bệnh nhân với FiO2 100%
- Nhận diện chức năng phổi và mức dự trữ hô hấp của bệnh nhân.
- Chỉnh máy thở ở mức chấp nhận như không có ECMO
( vd: Pressure support 10-12 và FiO2 ≤ 40%)
- Thông khí phút không nên vượt quá 10L/min
- Cai FiO2/ cai lưu lượng khí/ cai lưu lượng.
- Giảm kháng đông
- Rút canun.
▲. Sử dụng kháng đông lại và cân nhắc dùng kháng kết tập tiểu cầu để ngừa huyết khối tụ sâu.
2. Cai V-A ECMO:
- Giảm lưu lượng từ 10- 15 mức lưu lượng nền
- Duy trì kháng đông
- Điều chỉnh vận mạch
- Thời gian giảm lưu lượng ngắn 30-60 phút
- Lưu lượng thấp dễ gây đông máu
- Đánh giá bằng siêu âm trước và trong khi thực hiện.
- Thử giảm lưu lượng ngắt quãng nhiều lần.
- Rút canun sớm nhất có thể.
3. Rút canun
- Tiến trình, vị trí, phương thức rút canun.
- Dùng mũi khâu vòng khi rút Canun tĩnh mạch.
- Có thể dùng các thiết bị khâu mạch tự động nếu đặt canun động mạch bằng phương pháp nong qua da.
- Hoặc khâu đóng nếu là canun tưới máu đầu xa chi hoặc là mảnh Graft.
VII. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ECMO.
1. Tổn thương thận cấp và kiểm soát dịch
- Khó đánh giá thể tích nội mạc tối ưu
- Đánh giá thể tích nội mạc qua siêu âm
- Lợi tiểu tích cực theo hướng dung nạp
- CVVHF khi cần (lấy đường máu)
- Hạn chế tối thiểu dịch nhập.
- Nguy cơ tổn thương thận cấp lên đến 72% (Askenazi- CJASN 2012)
- Tác giả Hanga ghi nhân 50% bệnh nhân cần điều trị thay thế thận và tỷ lệ tử vong tuy cao hơn nhưng không phải là yếu tố nguy cơ đọc lập. ( Critical care medicine 2015)
2. Máu đông
3. Chảy máu và tắc mạch
- sử dụng kháng đông để hạn chế máu đông- tắc trong hệ thống, nhưng khó ngăn ngừa chảy máu nặng ở bệnh nhân ECMO.
- 43% tử vong liên quan đến xuất huyết não theo thống kê của ANZ- ECMO.
- 75% bệnh nhân khi tử thiết có biến chứng huyết khối thuyên tắc hệ thống (não, ruột, các cơ quan khác)- theo các tổng kết ECMO ở người lớn.
- 8/10 Bn sau khi đặt canun Avalon (canun 2 nòng) được ghi nhận có huyết khối TM sâu chi trên – Tổng kết gần đây trên người lớn.
4. Chảy máu.
4.1. Ngăn ngừa:
- Canun đặt bằng phương pháp nong qua da
- Tránh liều kháng đông cao
- Không dùng thuốc tiêm dưới da (TDD).
- Cố gắng không rút đường truyền.
- Cẩn thận khi hút đàm hoặc dịch tiết: thông dạ dày, foley,...
- Dùng thông dạ dày đường miệng thay cho đường mũi.
- Dùng các thủ thuật khác qua da nếu có thể.
4.2. Điều trị
- Nhận diện bất kỳ rối loạn đông máu.
- Cầm máu bằng ngoại khoa hoặc nội soi nếu được.
- Giảm kháng đông
- Các thuốc Antidote như: Protamine thuốc kháng ly giải fibrin, thuốc gắn kết Flasminogen có hồi phục- Aminocaproic acid, Tranexamic acid, Chế phẩm máu...
- Yếu tố VII và chế phẩm prothrombin cô đặc đã được sử dụng.
- Có thể phải tạm ngưng Heparin.
- Các biện pháp chống chảy máu có thể gây đông máu hệ thống ECMO.
“hệ thống dự phòng phải luôn sẵn sàng ngay lập tức”
a. Thiếu máu nuôi chi.
- Dùng siêu âm Doppler để kiểm tra mạch máu- thần kinh
- Dùng canun nuôi máu đầu xa
- Sử dụng Chimney graft- calderon D, El-Banayosy A, Modifide T- Graft ECMO...
- Theo dõi hội chứng tăng tưới máu.
b. chiến lược an thần.
- Kết hợp một cách hợp lý, nhằm giữ an toàn cho bệnh nhân, đảm bảo đồng bộ bệnh nhân với máy thở và tránh các ảnh hưởng lên huyết động. Giảm bệnh lý não, tránh dự hậu tâm- thần kinh xấu về dài.
- Thang điểm Ramsay: 3-4 điểm (tỉnh táo, đáp ứng/ thức dậy khi kích thích) có thể dung nạp tốt. Thất bại nếu:
à mất đồng bộ bệnh nhân máy thở (nhịp thở đôi/ auto- PEEP/ co kéo cơ hô hấp phụ/ nhịp thở > 35l/phút/ SpO2< 80%)
à lưu lượng ECMO (sụt giảm lưu lượng/ máy báo động)
c.  Tiên lượng và thảo luận khi điều trị không hiệu quả
- Hầu hết các nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng ECMO trung bình 10-20 ngày trong dân số H1N1.
- Tuy nhiên thời gian sử dụng ECMO có thể lâu hơn từ 3-6 tháng.
- Ghép phổi đã được thực hiện sau ARDS nặng, trơ với điều trị (Tang (clin Tox 2015))
- Các vẫn đề tiến thoái lưỡng nan về mặt y đức có thể được đặt ra.
- Dung hòa giữa khả năng kinh tế, đạo đức và theo sát mục tiêu điều trị của bệnh nhân để để được thực hiện một cách công bằng và đồng cảm.
d. Vấn đề nhiễm trùng và nhiễm khuẩn huyết.
- Nhiễm trùng mới xuất hiện (7-30%)
- Đường vào mạch máu, sonde tiểu, vết thương ngoại khoa, phổi…
Trong đó viêm phổi,  du khuẩn huyết và nhiễm trùng vết thương là các biểu hiện có thể thường gặp nhất với thời gian xuất hiện trung bình là ngày thứ 5,  thứ 8 và 23 sau khi bắt đầu ECMO. (Sun JTTC 2010).
- Các đấu hiệu sepsis có thể kín đáo: tăng CO2 máu, tăng đề kháng Insulin, dãn mạch, tăng áp lực âm/ rung giật ống ECMO.
- Rối loạn đông máu đi kèm trong sepsis rất khó phân biệt với tình trạng tăng huyết khối liên quan đến ECMO.
- Chiến lược dựa trên Procalcitomin có thể có giá trị (Tanalca JHLT 2014)
VIII. HỘI CHỨNG SAU ECMO.
Xem xét các nguy cơ xuất hiện các hôi chứng sau ECMO.
Theo dõi :
- Rối loạn tri giác- mê sảng, rối loạn ý thức
- Quá tải dịch (overfluid)
- Thuyên tắc phổi: xem xét đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới sau khi rút canun.
- Thiếu máu, suy dinh dưỡng, sốt do phản xạ điều nhiệt.
- Nhiễm khuẩn huyết
“TÓM LẠI”
1. Đặt ra mục tiêu ban đầu là quan trọng
2. Làm việc nhóm và huấn luyện nhóm là vấn đề nền tang
3. Thực hiện một cách tỉ mỉ và thận trọng là then chốt
4. Hiểu rõ sinh lý là cốt lõi
Nguồn: Nguyễn Thuỷ / Sưu Tập